乳がんの手術

乳がんの手術について正しい知識を持つことで、症状の改善や完治を目指すだけではなく、乳房を失うことへの抵抗や、乳房再建について理解することができます。曖昧なまま拒絶感を抱いているよりも、正しい知識を持つことによって、実態と向き合うようにしましょう。

乳がんの手術は、かつては周囲のリンパ節を含めて広く切除することで効果が得られると考えられていましたが、実際には手術によって切除する範囲を狭めても治療成績があまり変わらないことが分かってきたため、必要以上に広い範囲を切除する考え方は退けられつつあります。その代わりに、抗がん剤やホルモン療法、放射線治療を組み合わせることで効果を高めるという考え方が一般的になっています。

手術は局所療法ですので、乳がんの病巣を摘出することはできるものの、すでに癌細胞が切除範囲の外にこぼれ出していれば、確認できない微細な癌細胞が成長し、再発する可能性があります。これは乳がん手術を単独で用いたのでは解決が難しいものの、抗がん剤による化学療法やホルモン療法といった全身療法を組み合わせることによって、手術によって取りきれなかった癌細胞を死滅させるという考え方が一般的になっています。

術前に抗がん剤を用いることもあり、これを術前化学療法やネオアジュバント化学療法と呼びます。術前化学療法の目的としては、しこりを小さくして、乳房温存手術を行える大きさにすることや、切除範囲以外の部分に転移している癌細胞を死滅させることが挙げられます。

かつては抗がん剤の効果があまりなかったため、予後の改善については否定的な意見も多かったものの、抗がん剤の進歩によって、効果は大きくなっています。乳がんの手術前に用いる抗がん剤としては、アドリアマイシンやエピルビシン、ドセタキセル、パクリタキセルなどがあります。また、手術の前に化学療法の代わりに、あるいは併用してホルモン療法を行うこともあります。

リンパ節郭清とセンチネルリンパ節生検

手術の際にはリンパ節を切除するリンパ節郭清を行われてきました。これは乳がんがリンパ節に転移している可能性があるからなのですが、リンパ節郭清には、術後の腕のむくみや腕が敗退より太くなる、軽度の運動障害、疼痛、知覚異常などの後遺症が残ることがあります。

したがって、むやみにリンパ節郭清を行うことは控えられるようになってきたのですが、そのために大きな役割を果たすのがセンチネルリンパ節生検です。乳がんの原発巣からリンパ液に乗った癌細胞が流れ着くリンパ節を特定されていることが判明したため、その部分を採取し、転移が見られなければ他のリンパ節にも転移していないと考えられるのです。その場合には、リンパ節郭清は不要となります。

センチネルリンパ節生検は、乳がんの手術と同時に行われる場合のほか、センチネルリンパ節生検を単独で行う場合もあります。方法としては、乳がんの近くにラジオアイソトープか色素を局所注射し、それを目印にしてセンチネルリンパ節を見つけて切除し、採取します。それから顕微鏡で検査を行い、転移があれば腋窩リンパ節郭清を行います。ただし、センチネルリンパ節が見つからないこともあり、この場合には確認ができないため、腋窩リンパ節郭清を行うのが一般的です。

また、ラジオアイソトープ法は検査の精度が高いものの、すべての病院で実施しているわけではなく、限られた病院のみでしか導入していないという問題があります。乳がんの生検を受けた方や、術前化学療法を行っている方はセンチネルリンパ節の発見が難しいために適用されないことがあるほか、強く転移が疑われる方も適用外となることがあります。

乳がん手術の術式

乳房切除術

乳房を切除する方式の乳がん手術を乳房切除術と総称します。病期(ステージ)でいうと、沓全までが標準的な範囲となり、沓卒以降の乳がんの場合、有効性が明確ではなくなります。胸の筋肉を残す範囲と、リンパ節郭清の範囲によって、いくつかの方法があります。

・単純乳房切除術
大胸筋と小胸筋を残し、センチネルリンパ節生検を行います。

・オーチンクロス手術
乳房切除術の中でも標準的な方法で、大胸筋と小胸筋を残し、リンパ節はレベル2までを郭清の範囲とします。

・ペイティー手術
大胸筋は残しますが、小胸筋は切除します。また、リンパ節はレベル3まで郭清の範囲となります。

ハルステッド手術
大胸筋と小胸筋を切除し、腋窩リンパ節郭清も行います。かつては多く用いられていた方法で、定型乳房切除術とも称されています。

乳房温存手術

乳がんの手術を受ける方の中には、症状の改善だけではなく、胸をそのまま残しておきたいと強く希望している方も多くいます。そうした方にとって、乳房温存手術は大きな希望になります。かつては乳房切除術の1つであるハルステッド手術が大部分を占めていましたが、現在ではおよそ半数程度の症例が乳房温存手術によって行われていると考えられています。

この方法を適用できる患者さんが増えた原因としては、早期発見が増えたため、病巣が小さいうちに見つけられるケースが増えたことと、術前化学療法の効果により、温存療法の範囲が広がったことが挙げられます。以下では、それぞれの術式について見ていきましょう。

乳房扇状部分切除術
乳頭を中心にして、しこりとその周囲の乳腺組織を扇形に切除する方法です。温存術の中では切除範囲が最も広い方法のため、しこりが大きい場合でも取り残しの危険が減少します。もし取り残しがある場合には、放射線治療や再手術を行うことになります。

乳房円状部分切除術
しこりと周囲の正常な乳腺組織を丸く切除します。切除範囲が乳房扇状部分切除術よりも狭いため、変形が少ないものの、癌細胞が取りきれない可能性は高まります。そのため、通常は放射線治療を併用します。

腫瘍核出術
しこりだけを切除する方法です。正常な乳腺の切除はほとんどないのですが、範囲がとても狭いため、癌細胞を取り残す可能性がとても高く、放射線治療を併用します。一般的にはあまり行われていません。

乳房再建術

ご自身の筋肉やシリコンを使って、乳房の形を行うことができます。乳がんの手術の際に行う一期的再建術と、手術後に時間をおいてから行う二期的再建術があります。美容の観点から見ると二期的再建術の方が好ましいのですが、患者さんの利便性を考えると一期的再建術に利があるでしょう。精神的なショックを和らげるためにも、専門医と相談して上手に活用していきましょう。

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